Bilan du nouveau financement hospitalier

Il y a trois ans, l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) s’est intéressé aux effets du nouveau financement hospitalier sur la qualité des prestations stationnaires et a analysé les conséquences financières. Dans la première étude (volet médical), la qualité des soins a été passée au crible en réponse aux craintes formulées par les opposants à la réforme au sujet des forfaits par cas. S’agissant du volet financier, l’effet escompté du nouveau régime était un ralentissement de la croissance des coûts.

Pour évaluer la qualité des prestations médicales, des indicateurs ont été analysés à trois niveaux:

• Niveau du patient (durée de séjour, réadmission, mortalité)
• Niveau du personnel (p.ex. ratio médecin/lit, ratio soignant/lit)
• Interfaces (surtout prise en charge ultérieure)

Les indicateurs au niveau du patient montrent que le nouveau financement hospitaliern’a eu aucun effet sur la durée de séjour ou sur le nombre de réadmissions. Ce phénomène est cependant indépendant de la réforme du financement hospitalier). Depuis 2008, le taux de mortalité hospitalière est en baisse, mais ici encore, on ne constate aucun lien de cause à effet avec le nouveau financement hospitalier. Les indicateurs au niveau du personnel révèlent également une situation inchangée: l’évolution du nombre d’équivalents plein temps est stable, tout comme le rapport entre le personnel médical et le personnel soignant, ainsi que le rapport entre soignants de formation tertiaire et soignants de formation secondaire II.

Les indicateurs de qualité au niveau des interfaces sont plus difficiles à interpréter. De 2008 à 2013, la durée de séjour moyenne en soins aigus a diminué d’un jour. Inversement, au cours de la même période, la durée de séjour moyenne en réadaptation a augmenté de cinq jours pour passer à seize jours. Il pourrait s’agir d’un phénomène de transfert. En 2008, la proportion des patients transférés des soins aigus vers un service de réadaptation était de 3%; elle était passée à 4% en 2013. L’analyse n’a pas permis de déterminer si cette évolution, ainsi que la forte augmentation des prestations ambulatoires en hôpital, sont dues au nouveau financement hospitalier ou à des changements dans les caractéristiques des patients. Une analyse approfondie serait nécessaire pour se prononcer.

Les indicateurs aux niveaux du patient et du personnel montrent que la qualité des soins hospitaliers n’a pas varié. Les changements les plus importants s’observent dans la prise en charge post-hospitalière. On y constate une forte hausse des prises en charge dans les soins à domicile. Des analyses approfondies seraient nécessaires pour vérifier un effet de transfert de la médecine de soins aigus vers un service de réadaptation. Le raccourcissement de la durée de séjour en soins aigus, avec en parallèle un allongement de la durée de séjour en réadaptation, va dans le sens de cette hypothèse. Dans l’ensemble, force est de constater que le nouveau financement hospitalier n’a eu aucun effet mesurable sur les indicateurs de qualité.

Le nouveau financement hospitalier avait notamment pour but d’endiguer la hausse des coûts dans le secteur hospitalier stationnaire. L’analyse montre que le financement des prestations, voulu par le législateur, remplace de plus en plus le subventionnement de l’établissement, qui était pratiqué auparavant. La situation générale du financement des hôpitaux (y c. prestations d’intérêt général et prestations ambulatoires) demeure toutefois peu claire, en raison du manque de données et de la qualité insuffisante de certaines données.

Les dépenses et les revenus des hôpitaux pour les prestations stationnaires liées aux cas ont continué de croître jusqu’en 2013. Depuis, la croissance s’est affaiblie, car les contributions cantonales ont augmenté. En corollaire, les coûts supportés par les cantons se sont accrus. Il ne sera possible de savoir qu’à moyen terme si la révision du financement hospitalier permet d’endiguer la hausse des coûts dans le secteur stationnaire des hôpitaux, sur la base de séries de données plus longues et lorsque les effets ponctuels pourront être distingués des effets structurels. Selon toute vraisemblance, une stabilisation devrait intervenir avec le temps. Quelques prestataires de soins disparaîtront, et cette consolidation devrait avoir un effet positif sur les coûts.

Quoi qu’il en soit, le prix de base (ou baserate) a reculé depuis l’entrée en vigueur de la réforme. En 2012, il s’élevait en moyenne à 10 230 francs, avant de diminuer de 0,8% par an à 9911 francs en 2015. La rémunération du cas de traitement s’effectue par la multiplication du poids relatif de coûts par le prix de base. Le poids relatif de coûts reflète le degré de gravité d’un cas sur le plan économique. Quant au prix de base, il correspond au montant fixé par les partenaires tarifaires pour un cas de traitement avec un poids relatif de coûts de 1,0.

Le nouveau financement hospitalier est depuis trop peu de temps en vigueur pour pouvoir être analysé dans son ensemble. Depuis son entrée en vigueur, les indicateurs de qualité ne se sont pas profondément modifiés. En ce qui concerne le financement, les prix de base ont diminué, tandis que le nombre de cas a continué d’augmenter, comme dans d’autres domaines. Le transfert vers le secteur de la réadaptation est une évolution positive, car les coûts y sont plus bas que les coûts hospitaliers.