Bilanz der neuen Spitalfinanzierung

Vor drei Jahren hat das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) den Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Qualität der stationären Leistungen abgeschätzt und die finanziellen Auswirkungenuntersucht. Unter medizinischen Aspekten stand dabei die Behandlungsqualität im Zentrum. Kritiker befürchteten durch die Fallpauschalen negative Auswirkungen. In finanzieller Hinsicht erhoffte man sich durch das neue Regime eine Dämpfung der Kosten.

Die Analysen der Indikatoren auf Patienten- und Personalebene zeigen eine unveränderte Qualität der Spitalversorgung. Die grössten Veränderungen sind in der Nachsorge zu verzeichnen, wo insbesondere die Spitex eine starke Zunahme aufweist. Ob eine Verlagerungstendenz von der Akutsomatik in die Rehabilitation nachweisbar ist, muss weiter analysiert werden. Die kürzere Aufenthaltsdauer in der Akutsomatik, gekoppelt mit der längeren Aufenthaltsdauer in der Rehabilitation, lassen eine solche Vermutung zu. Insgesamt kann festgehalten werden, dass sich kein Einfluss der neuen Spitalfinanzierung auf die Qualitätsindikatoren nachweisen lässt.

Bei der Qualität der medizinischen Leistungen wurden Indikatoren in drei Bereichen geprüft:   

• Patientenebene (Aufenthaltsdauer, Rehospitalisation, Mortalitätsraten)   
• Personalebene (z.B. Anteil Ärzte und Pflegepersonal pro Bett)
• Schnittstelle (vor allem Nachsorge)

Die Ergebnisse auf Patientenebene zeigen keine Verkürzung der Aufenthaltsdauer und keine vermehrten Rehospitalisierungen im Zusammenhang mit der neuen Spitalfinanzierung. Die Mortalitätsraten in den Spitälern nehmen seit 2008 ab, aber auch hier ist kein Zusammenhang mit der Spitalfinanzierung festzustellen. Der Datenvergleich auf Personalebene zeigt ebenfalls unveränderte Werte. So ist die Entwicklung der Vollzeitäquivalentstellen stabil, wie auch das Verhältnis zwischen Ärzteschaft und Pflege. Dies gilt ebenso für das Verhältnis zwischen Pflegepersonal mit tertiärer Ausbildung und solchem mit einer Ausbildung auf Sekundarstufe II.

Die Qualitätsindikatoren auf Ebene Schnittstelle sind schwieriger zu interpretieren. Während die mittlere Aufenthaltsdauer in den akutsomatischen Institutionen von 2008 bis 2013 um einen Tag sank, stieg in der Rehabilitation die durchschnittliche Aufenthaltsdauer um fünf auf 16 Tage. Dies könnte einem Verlagerungseffekt entsprechen. Auch die Überweisungen in die Rehabilitation nahmen im gleichen Zeitraum von drei auf vier Prozent zu. Anhand dieser Auswertung konnte allerdings nicht festgestellt werden, ob dieser Effekt – wie übrigens auch die stark steigenden ambulanten Spitalleistungen – auf die neue Spitalfinanzierung oder auf veränderte Patienteneigenschaften zurückzuführen sind. Hier bräuchte es vertiefte Analysen.

Ein wichtiges Ziel der neuen Spitalfinanzierung ist die Eindämmung des Kostenwachstums im stationären Spitalbereich. Die vom Gesetzgeber gewollte Leistungsfinanzierung hat die vormalige Objektsubventionierung zunehmend abgelöst. Das Bild bezüglich der gesamten Finanzierung der Spitäler (das heisst inklusive gemeinwirtschaftlicher und ambulanter Leistungen) ist jedoch nach wie vor diffus. Grund dafür sind einerseits fehlende Daten oder die unzureichende Datenqualität.

Die Ausgaben und Einnahmen der Spitäler für die fallbezogenen stationären Leistungen sind im Jahr 2013 weiter gestiegen. Seither hat sich das Wachstum abgeschwächt, weil die kantonalen Beiträge gestiegen sind. Entsprechend sind die Kosten für die Kantone angewachsen. Ob mit der Revision der Spitalfinanzierung das Kostenwachstum im stationären Spitalbereich eingedämmt werden kann, lässt sich erst mittelfristig feststellen, wenn längere Datenreihen vorliegen und einmalige Auswirkungen von strukturellen Effekten getrennt werden können. Es ist davon auszugehen, dass mit der Zeit eine Stabilisierung einsetzen wird. Einige Leistungserbringer werden verschwinden, und diese Konsolidierung wird einen positiven Effekt auf die Kosten haben.

Immerhin ist seit der neuen Finanzierung die sogenannte Baserate gesunken: Im Jahr 2012 betrug sie durchschnittlich 10’230 Franken und hat seither mit einem jährlichen Trend von –0,8 Prozent auf 9911 Franken im Jahr 2015 abgenommen. Die Vergütung eines Behandlungsfalles erfolgt aufgrund der Multiplikation von Kostengewicht und Basisfallwert (Baserate). Das Kostengewicht widerspiegelt den ökonomischen Schweregrad eines Falles. Die Baserate ist somit jener Betrag, der für einen Behandlungsfall mit einem Kostengewicht von 1,0 festgelegt wird. Sie wird von den Tarifpartnern ausgehandelt. 

Für eine aussagekräftige Analyse ist die neue Spitalfinanzierung noch nicht genügend lang in Kraft. Die Qualitätsindikatoren haben sich in dieser Zeit nicht massgeblich verändert. In Bezug auf die Finanzierung sind die Preise (Baserate) gesunken, aber – wie in anderen Bereichen auch – die Mengen weiter gestiegen. Die Verlagerung hin zur Rehabilitation kann als positive Strukturbereinigung gesehen werden, da die Kosten in der Rehabilitation tiefer sind als im Spital.