Le chaînon manquant: un financement uniforme

La réforme du financement des hôpitaux ne pourra être considérée comme achevée que lorsque les prestations des hôpitaux seront financées de manière uniforme. Ce n’est malheureusement pas le cas aujourd’hui. Un hôpital fournit à la fois des prestations ambulatoires et stationnaires – mais leur mode de financement diffère. À l’heure actuelle, un traitement ambulatoire réalisé à l’hôpital est totalement à la charge du patient. Si le même traitement est réalisé à l’hôpital de manière stationnaire, le canton doit assumer un peu plus de la moitié des coûts. Cette réglementation génère des incitations inopportunes. Pour éviter cela, il est impératif d’instaurer un financement uniforme de ces deux domaines. Pour certaines interventions, les hôpitaux peuvent traiter les patients de manière stationnaire ou ambulatoire. Si cette décision est influencée par le mode de financement, elle risque de déboucher sur un mauvais choix sous l'angle médical. Les cantons ou les assureurs maladie pourraient être tentés de privilégier les traitements ambulatoires ou stationnaires en fonction de la participation aux coûts.

Un autre inconvénient majeur du financement dual est l’importante bureaucratie qu’il entraîne. Pour une même prestation, un hôpital doit, aujourd’hui, établir deux factures qui sont vérifiées par deux instances. Avec un financement uniforme, une seule facture suffit et elle est contrôlée par une instance. Sans compter que le financement dual pèse inutilement sur les primes, du fait d’incitations inopportunes, mais également en raison des progrès de la médecine qui font augmenter les interventions ambulatoires. Cela est souhaitable en termes d’économie publique, mais pèse sur les primes de manière disproportionnée. En effet, dans le système actuel, cette redistribution financière profite intégralement aux cantons. Elle alourdit les charges des assureurs maladie et entraîne des hausses de primes.

Il n’est pas étonnant que le financement uniforme figure depuis longtemps à l’agenda politique. En 2000 déjà, lors de sa première lecture de la révision partielle du financement hospitalier, la commission compétente du Conseil des États a demandé au Conseil fédéral de soumettre un projet de révision, dans un délai de cinq ans, pour instaurer un financement moniste des prestations hospitalières. Cette révision partielle a échoué. La motion déposée par la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États n’a pas apporté de grand changement. Elle chargeait le Conseil fédéral de présenter au Parlement un projet en vue d’un financement uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires, mais il n’a rien fait dans ce sens. En lien avec l’instauration d’un financement uniforme, les cantons constituent un point de friction. Craignant une perte d’influence, notamment en ce qui concerne le contrôle des prestations financières, ils ne souhaitent pas renoncer au financement direct. Dans les faits, la répartition des tâches dans le futur système est encore ouverte. Les milieux économiques craignent que les assureurs aient encore plus d’influence sur les fournisseurs de prestations et que les cantons conservent leur fonction de pilotage actuelle. Cette double influence surchargerait le système, qui deviendrait inefficace.

Un deuxième obstacle, moindre, est l’élaboration effective d’un mode de financement uniforme. Une procédure en trois étapes est pressentie:

1. Le canton finance une part, à définir, du coût total des prestations à la place de la part actuelle de 55% (au moins) des coûts de traitement stationnaire.
2. Le canton verse le montant correspondant au système de l’assurance maladie.
3. Les fonds cantonaux sont attribués aux assureurs dans les différents cantons. Cela peut se faire via l’Institution commune LAMal.

Cette solution n’alourdirait ni ne réduirait les charges des cantons et des assureurs, elle serait neutre. Concrètement, la répartition des montants sera organisée de manière que chaque franc de recette fiscale reste dans le canton concerné et qu’il soit utilisé pour couvrir des prestations d’assurance maladie. De plus, la facturation et les contrôles doubles, devenus totalement inutiles, disparaîtraient. Les cantons bénéficieraient également de la baisse des charges administratives et profiteraient, grâce à des incitations plus judicieuses, d’une offre plus efficace des prestations au sein de leur système de santé.