Inégalités dans le secteur de la santé

Les études sur la santé publique (public health) livrent toujours les mêmes résultats: plus le revenu et le niveau de formation d’une personne sont faibles, moins celle-ci est en bonne santé. On parle alors de gradient social. La causalité est réciproque: les personnes en mauvaise santé ne génèrent qu’un revenu moindre et sont donc plus pauvres. Cependant, la pauvreté rend aussi malade et est associée à un comportement néfaste pour la santé (avant tout les mauvaises habitudes alimentaires et le manque d’activité physique). Le gradient social concerne aussi bien le niveau de santé général que la santé bucco-dentaire. Une étude américaine a analysé le lien entre la santé et le statut social d’adultes sur la base des données collectées dans le cadre d’une grande enquête effectuée aux États-Unis (NHANESIII). Un gradient social clair a ainsi pu être déterminé aussi bien concernant l’état de santé général que l’état de santé bucco-dentaire. L’état de santé – aussi bien ressenti que déterminé cliniquement – est d’autant plus mauvais que le revenu et le niveau de formation sont faibles. De plus, on ne constate aucune différence entre les gradients sociaux: l’influence du revenu et de la formation est la même sur ces deux aspects de la santé. Ce résultat est intéressant dans la mesure où la prise en charge des soins dentaires est nettement moins bonne que celle des soins médicaux. Medicare ne participe aucunement aux frais de médecine dentaire et Medicaid ne rembourse que les visites chez le dentiste pour les enfants. La couverture d’assurance varie par ailleurs d’un État à l’autre. Il semble donc que le gradient social ne dépende pas de la couverture d’assurance. 

Une comparaison à l’échelle européenne confirme ce résultat. En Allemagne, les frais de dentiste sont remboursés par l’assurance. Les personnes vivant dans un ménage à faible revenu ne sont donc pas dissuadées par les coûts élevés qui pourraient leur être facturés. Pourtant, un gradient social s’observe également. Une méta-analyse parvient à la même conclusion. Afin d’améliorer la situation, un expert demande l’introduction de sel de cuisine fluoré, une meilleure information des femmes enceintes ainsi que la réalisation d’examens de dépistage précoce, déjà pour les nourrissons. L’accessibilité financière des services dentaires en Allemagne ne suffit donc pas à casser le gradient social. D’autres mesures sont requises.

En Suisse également, un tel gradient s’observe en ce qui concerne la santé de la population.

Zitzmann et al. (2008) estiment cependant que ces inégalités ne sont pas très marquées dans le domaine de la santé bucco-dentaire. Les auteurs ont en outre observé un recul des inégalités sociales entre 1992 et 2002 en termes de santé bucco-dentaire. Dans le domaine des soins médicaux, le gradient social est en revanche plus marqué. fournissent des preuves claires des inégalités de santé imputables à des caractéristiques sociodémographiques observées dans le monde. Cf.: Richter M., Ackermann S. & Moor I (2011). Determinanten der Gesundheit und ihre relative Bedeutung für die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheiten: ein systematisches Review. Institut für Med. Soziologie [IMS], 2011] Le comportement en matière de santé contribue à ces inégalités à hauteur d’un tiers environ, alors que deux tiers découlent de caractéristiques matérielles ou structurelles. L’influence du revenu est jugée un peu plus importante que celle de la formation. Elle est la plus marquée au bas de l’échelle: un revenu très faible et une formation minimale expliquent donc le mieux les écarts en termes de santé. Plus on approche du milieu de la répartition des revenus, moins ces différences peuvent être expliquées par le revenu.

La prise en charge des soins dentaires par les assurances n’est pas la même d’un pays à l’autre. Dès lors, il est également intéressant de savoir dans quelle mesure le gradient social diverge entre les différents pays. L’étude HBSC déjà évoquée menée sous l’égide l’Organisation mondiale de la santé fournit des indices à ce sujet. L’OMS a notamment cherché à déterminer l’importance accordée aux soins dentaires par les diverses couches de la population. À titre indicateur, ils se sont basés sur la part d’enfants de 11 à 15 ans se brossant les dents deux fois par jour au minimum. Un certain gradient social s’observe dans tous les pays analysés. En Suisse, il est cependant plus faible que dans des pays comme l’Allemagne ou le Danemark, où la couverture d’assurance est globalement meilleure. Il n’existe malheureusement pas d’extension de cette étude ou d’étude similaire portant sur un spectre d’âge plus large. Aucune donnée n’est donc disponible pour les adultes.

En outre, le brossage de dents est une action préventive (ou prophylactique). Pour ce qui est des mesures de résultat, comme l’indice CAO, aucune distinction n’est faite en fonction du niveau de prospérité. C’est pourquoi il n’est pas possible d’effectuer une comparaison internationale directe pour déterminer l’amplitude du gradient social. Les données permettent cependant de conclure que le gradient social se situe à un bas niveau en Suisse. Dans le domaine de la santé bucco-dentaire, les actions préventives et les résultats obtenus (facteurs intrants et les facteurs de résultat) sont étroitement liés (cf. paragraphe sur la santé bucco-dentaire: comparaison internationale) et la Suisse est très bien placée en ce qui concerne les actions préventives (facteurs intrants).

Selon des études suisses, le gradient social se situe à un niveau plus bas dans le domaine de la santé bucco-dentaire que dans celui des soins médicaux. Des analyses des facteurs intrants (brossage de dents) permettent de conclure que le gradient social est également plus bas en Suisse qu’à l’étranger dans le domaine de la santé bucco-dentaire. L’écart entre les riches et les pauvres est donc relativement faible dans notre pays. Le type de financement des soins dentaires n’a visiblement aucun impact sur le gradient social.