Studi INFRAS e Felder sui contributi alle prestazioni di interesse generale e le altre sovvenzioni

Due nuovi studi mettono chiaramente in risalto i problemi della mancanza di trasparenza e della pessima governance nel finanziamento ospedaliero. L’istituto INFRAS ha analizzato le definizioni e le basi di dati concernenti le prestazioni di interesse generale (PIG) e gli investimenti. Da parte sua, Stefan Felder, professore di economia della sanità all’Università di Basilea, ha cercato di stimare questi due parametri importanti, ciò che gli ha permesso di mostrare le sovvenzioni dei cantoni a favore degli ospedali. I risultati di questi studi sono presentati di seguito.

I problemi del nuovo finanziamento ospedaliero si situano al livello della sua attuazione, dal momento che le cure sanitarie in Svizzera sono di responsabilità cantonale. Questi ultimi devono da una parte approvare le tariffe relative alla LAMal e, dall’altra parte, sopportare il 55% dei costi ospedalieri stazionari. Inoltre, sono proprietari degli ospedali e conoscono il ruolo che essi svolgono quali datori di lavoro, in particolare lontano dalle grandi città. Questo molteplice ruolo dei cantoni è politicamente delicato, poiché fonte di conflitti d’interesse. Succede di fatto che i cantoni applichino il finanziamento ospedaliero a loro piacimento. Il margine di manovra concesso dalla legge federale è troppo ampio e apre la porta ad ogni sorta di possibilità di freno, come hanno mostrato altre pubblicazionirecenti. Non sorprende dunque che numerosi cantoni cerchino con ogni mezzo di frenare gli adattamenti strutturali. La salvaguardia dei loro rispettivi ospedali passa avantutto da cure ospedaliere vantaggiose e di qualità.

Su mandato dell’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), l’istituto INFRAS ha effettuato uno studio di fattibilità allo scopo di valutare il finanziamento ospedaliero. Gli autori mostrano l’importanza delle prestazioni d’interesse generale (PIG) e degli investimenti. Essi hanno dunque cercato di sapere quali basi di dati potrebbero essere utilizzate per dimostrare i loro sviluppi. La costatazione è preoccupante: tra gli attori del sistema sanitario, non esiste una definizione comune delle PIG, né una chiara delimitazione tra PIG e prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure. La legge e l’ordinanza non precisano quali prestazioni i cantoni possono considerare a titolo delle prestazioni d’interesse generale. Di conseguenza, i cantoni prendono a loro carico delle prestazioni d’interesse generale variate e denotano così degli importi globali molto diversificati. Per quanto concerne gli investimenti, lo studio INFRASmostra una situazione leggermente migliore. Ma anche qui, la situazione è molto diversa da un cantone all’altro. Nella maggior parte dei cantoni gli investimenti degli ospedali sono aumentati, talvolta anche sensibilmente, mentre in altri cantoni sono diminuiti.

Le due grandi variabili che i cantoni possono influenzare nel sovvenzionamento degli ospedali sono dunque le prestazioni d’interesse generale (PIG) e i contributi agli investimenti. Un documento recente dell’Università di Basilea sull’applicazione del finanziamento ospedaliero nei cantoni ha cercato di stimarli. La perizia svolta per conto delle Cliniche Private Svizzere (CPS) mostra anche grandi differenze cantonali e chiarisce leggermente la giungla delle sovvenzioni concesse dai cantoni ai loro ospedali. Lo studio analizza i sistemi di finanziamento degli ospedali secondo gli organismi responsabili (cf. riquadro successivo). A questo scopo, sono state utilizzate e valutate varie statistiche ufficiali. Ne fanno parte, tra l’altro, le cifre chiave degli ospedali svizzeri, la statistica medica degli ospedali e i baserates degli ospedali pubblicati sui siti Internet ufficiali dei cantoni. La maggior parte dei dati si riferiscono al 2013. Ne risulta che gli assicurati e i contribuenti sono inutilmente invitati a passare alla cassa. Nel 2013, le sovvenzioni trasversali hanno totalizzato 3,4 miliardi di franchi. Di questo importo, soltanto 2,6 miliardi di franchi sono stati indicati dai cantoni per le PIG, mentre 800 milioni di franchi sono transitati su vie poco trasparenti.

Se un simile sovvenzionamento interno è escluso in virtù della LAMal, esso può tuttavia verificarsi nella pratica sotto forma di baserates eccessivi. Questa possibilità esiste considerato come i cantoni siano essi stessi i gestori degli ospedali e che svolgono dunque un’influenza diretta sulla determinazione dei baserates. Negli ospedali sovvenzionati, può esserci un’influenza indiretta dei cantoni sui baserates. Non sorprende dunque che le PIG siano attribuite dai cantoni in maniera molto unilaterale agli ospedali pubblici. Nel 2013, per tutta la Svizzera, soltanto il 3,2% è ritornato alle cliniche private. Se vi si aggiungono i contributi del settore pubblico (tranne i contributi ai forfait per caso), le sovvenzioni (PIG) e i contributi del settore pubblico rappresentano il 18% dei redditi totali negli ospedali pubblici, il 5% negli stabilimenti sovvenzionati e soltanto il 2% nelle cliniche private.

Per quanto concerne i costi, si può notare la quota nettamente più bassa degli investimenti realizzati dagli ospedali in mani cantonali. Gli istituti privati denotano un tasso d’investimento del 13,4%, mentre questo tasso è di rispettivamente il 7,6% e il 6,8% soltanto per gli ospedali pubblici e sovvenzionati. Degli investimenti inferiori del 10% indicano la presenza di sussidi occulti. Di fatto, il contributo cantonale ai forfait per caso (quota del 55%) contiene una quota del 10% destinata a coprire degli investimenti. Che sia nascosto o meno, il finanziamento degli investimenti realizzati dagli ospedali pubblici e sussidiati avviene attraverso i budget cantonali. Nel caso degli ospedali pubblici, questo passa dall’affitto di beni immobiliari, di mobilio e installazioni a condizioni più vantaggiose di quelle del mercato. Ciò è anche possibile dal lato degli ospedali sovvenzionati, quando questi affittano ad esempio dei locali che appartengono al cantone. Infine, si parla di sovvenzioni occulte quando i cantoni concedono agli ospedali dei prestiti a condizioni generose. Stefan Felder (2016) parte dal principio che degli ospedali sono sovvenzionati apertamente o meno, quando denotano un tasso d’investimento inferiore al 10%. Il Consiglio federale ha fissato questa soglia per i primi anni di applicazione del nuovo finanziamento ospedaliero. In seguito, gli investimenti sono considerati nell’indennizzo dei forfait per caso.  

Se si considerano i tre sistemi di sussidi, la tabella varia notevolmente da un cantone all’altro. Con meno di 100 franchi pro capite, sono Appenzello Esterno e Turgovia che distribuiscono meno sovvenzioni. All’altra estremità troviamo i cantoni latini e Basilea-Città: i poteri pubblici versano tra 676 franchi (TI) e 2099 franchi (GE) pro capite (cf. figura 3). A Ginevra, ciò corrisponde a un incredibile sussidio di 14 896 franchi.

L’obiettivo è sempre lo stesso: indebolire degli ospedali per preservare degli stabilimenti statali non redditizi. Tuttavia, se si mantengono degli stabilimenti pubblici non redditizi, gli stabilimenti privati non possono trarre vantaggi dai loro punti di forza. Le pratiche dei cantoni sono spesso illegali o contrarie allo spirito della legge, come dimostra uno studio del professor Bernhard Rütsche. Secondo questo professore di diritto pubblico all’Università di Lucerna, i cantoni devono – in virtù della Costituzione – vegliare alla neutralità concorrenziale nella pianificazione ospedaliera e trattare in maniera identica gli ospedali pubblici e privati. La parità di trattamento è decisiva, poiché è a questa condizione che la concorrenza basata sulle prestazioni può produrre dei risultati efficaci. Al contrario, le sovvenzioni incrociate falsano la concorrenza, comportano una destinazione inopportuna delle risorse e ostacolano lo sviluppo verso una migliore qualità ad un costo equivalente.