Was sagen die Fakten?

Die Einflussfaktoren, die auf die Gesundheit der Bevölkerung wirken, nennt man Gesundheitsdeterminanten. Diese lassen sich in vier Bereiche unterteilen:

• Verhaltens- und Lebensweisen: Ernährung und Bewegung sowie Risiko- bzw. Suchtverhalten bezüglich Alkohol, Sex, Sport, Spiel, Mobilität etc.
• Sozioökonomische Bedingungen: Bildung, Arbeitslosigkeit, Einkommen, Ungleichheit, Armut, Kriminalität, Wohnsituation, sozialer Zusammenhalt. Kurz: die Lebens- und Arbeitsbedingungen.
• Gesundheitsversorgung: Zugang zu Gesundheitsdiensten und Qualität der Leistungserbringung (Diagnosen, Therapien und Prozesse).
• Physische Faktoren und Umweltbedingungen: Klima, Katastrophen, Umweltschäden, Umweltgifte wie beispielsweise Radioaktivität, «objektive» Unfallwahrscheinlichkeit zum Beispiel auf Strassen aufgrund der Infrastruktur und der Produkteregulierung der Autos usw.

Hinzu kommt die persönliche Disposition als wichtiger Faktor für die Gesundheit. Gemeint sind die genetischen Grundlagen, welche die Konstitution und die Krankheitsanfälligkeit bestimmen. Ihr werden zwischen 10 bis 30 Prozent des Einflusses zugerechnet. Heute schätzt man den genetischen Einfluss etwas höher ein als früher, das heisst über 20 Prozent. Die persönliche Disposition lässt sich über politische Massnahmen im Bereich Public Health kaum beeinflussen. Deshalb beschränkt sich die Public Health-Literatur oft auf die obigen vier Bereiche.

Die vier klassischen Gesundheitsdeterminanten können verändert werden und sind Ansatzpunkte für Prävention und Gesundheitsförderung. Wie stark die einzelnen Faktoren auf die Gesundheit wirken, ist schwierig zu beurteilen. Drei Arbeiten haben dies geschätzt: Das neuste Papier von Booske et al. (2010) hat die Wirkungen aus Länderrankings verwendet und schätzt die Verhaltensanteile mit 40 Prozent am höchsten ein. Die Genetik wurde hier nicht berücksichtigt. McGinnis et al. (2002 & 2017) haben in Metaanalysen von Studien aus den USA alle fünf Bereiche geschätzt und gewichteten den Verhaltensanteil noch höher. Den Einfluss der Genetik veranschlagten sie auf 30 Prozent. Die älteste Studie vom Public Health Service (DHHS) hat die zehn häufigsten Todesursachen in den USA auf die vier Bereiche Verhalten (50 Prozent), Gesundheitswesen (10 Prozent), Umweltfaktoren (20 Prozent) und Genetik (20 Prozent) zurückgeführt. Die sozioökonomischen Faktoren wurden hier nicht berücksichtigt. Erstellt man eine Synthese aus den drei Quellen, so ergibt sich Abbildung 1:

Erstaunlich ist der tiefe Wert der Gesundheitsversorgung. Praktisch die ganze Gesundheitspolitik dreht sich also um einen Faktor, der die Gesundheit nur zu gut elf Prozent beeinflusst! Zwei Drittel der Gesundheit werden von ausserhalb der klassischen Gesundheitsfelder beeinflusst. Aus diesem Grund hat die WHO auch den Slogan geschaffen «Health in all Policies». Doch dieses Prinzip wird sehr gefährlich, wenn zusätzliche, politische und administrative Zwänge aufgrund von gesundheitspolitischen Überlegungen drohen. Beispielsweise haben wir heute bereits bei Infrastrukturvorhaben strikte Vorgaben. Reichert man diese nun mit gesundheitspolitischen Erfordernissen an, so entstehen zusätzliche Hürden für politische Projekte. Dies ist nicht sinnvoll, weil bereits heute die Regulierungsdichte enorm ist. Zudem ist der heutige, partizipative politische Prozess mit Vernehmlassungen und Referenden genügend breit abgestützt. Wenn den Verbänden und der Bevölkerung die gesundheitlichen Aspekte zu wenig berücksichtigt werden, dann haben sie genügend Möglichkeiten, dies zu ändern. «Health in all Policies» ist deshalb in der Praxis auch ohne zusätzliche Regulierung bereits Tatsache: Jedem Vernehmlassungsadressaten ist es freigestellt, bei jeder beliebigen Vorlage die gesundheitspolitischen Aspekte hervorzuheben.

Die geschätzten Einflüsse in den Gesundheitsdeterminanten sind recht unterschiedlich. Die maximalen Unterschiede in den Studien betragen pro Determinante 10 bis 15 Prozentpunkte. Grund dafür sind die Unschärfen. Besonders deutlich wird das im Vergleich von Verhalten, sozioökonomischen Faktoren und Umweltbedingungen. Diese beeinflussen sich gegenseitig. Jemand aus der Oberschicht wohnt in einem guten, ruhigen Quartier. Dort ist wenig Verkehr, und es gibt viele Möglichkeiten, in die Natur zu gehen und beispielsweise zu joggen. In einem ärmeren Quartier gibt es mehr Verkehr und der Weg zum Wald ist weit. Fürs Joggen muss man einen langen Weg auf sich nehmen. Nun beobachtet man bei der Unterschicht weniger Bewegung. Woran liegt das? Am Einkommen, an den Umweltbedingungen oder am Verhalten? Die Antwort lautet: an allem! Deshalb ist der Wohlstand so wichtig: Er erhöht das Einkommen, das Bildungsniveau in der Bevölkerung steigt, die Infrastruktur wird besser und der Umwelt wird mehr Sorge getragen. Wieso mehr Wohlstand zu besserer Gesundheit führt, werden wir im Folgenden darlegen.

Untersuchungen zur öffentlichen Gesundheit zeichnen stets das gleiche Bild: Je reicher ein Land ist, desto gesünder ist seine Bevölkerung. Diesen Zusammenhang zeigt Abbildung 2: Sowohl die Lebenserwartung bei Geburt als auch die Lebenszufriedenheit steigen mit einem höheren Pro-Kopf-Einkommen eindeutig an. Daran können auch einzelne statistische Ausreisser wie etwa Vietnam, das trotz eher tiefem Einkommen eine hohe Lebenserwartung aufweist, nichts ändern. Es stellt sich also die Frage: Reicht dieser Zusammenhang bereits aus, um gesundheitspolitische Schlüsse zu ziehen? Die Antwort ist: Nein. Aus ökonomischer Sicht ist zu untersuchen, inwieweit es sich beim Verhältnis zwischen Einkommen und Gesundheit auch um eine Kausalität – also nicht nur um einen Zusammenhang, sondern um ein Ursache-Wirkungs-Prinzip – handelt und welche Erklärungsansätze hierfür existieren.

Der grosse Teil der empirischen Untersuchungen zeigt, dass eine Steigerung der Wohlfahrt eines Landes zu einer Verbesserung der Volksgesundheit führt. Stellvertretend hierfür ist die Studie von Pritchett & Summers (1996). Das interessante an dieser Studie ist ihr Ansatz, eine kausale Beziehung zwischen Gesundheit und Wachstum zu zeigen. Erstens fanden die Autoren eine statistisch signifikante Auswirkung des Einkommens auf die Volksgesundheit, obwohl sie andere relevante Faktoren konstant hielten. Diesen Zusammenhang konnten sie sowohl im Zeitverlauf als auch zwischen den Ländern feststellen. Zweitens identifizierten sie Variablen, von denen bekannt ist, dass sie das Wachstum, aber nicht direkt die Gesundheit beeinflussen – beispielsweise das Handelsvolumen. Sie fanden heraus, dass diese Variablen – im direkten Zusammenhang unerklärbar – immer noch mit der Gesundheit korrelieren. Wenn Faktoren, die nur den Wohlstand beeinflussen, auch die Gesundheit erhöhen, zeigt dies eine ursächliche, positive Wirkung von Wachstum auf die Gesundheit.

Diese kausale Wirkung kann über historische Zeiträume beobachtet werden: Die länderübergreifenden Gesundheitsunterschiede entwickelten sich weitgehend parallel zu den Einkommensunterschieden, auch wenn im letzten halben Jahrhundert die Angleichung des Gesundheitszustands viel schneller vonstatten ging als jene der Einkommen. Was bedeutet das? Wie aus Abbildung 3 ersichtlich ist, konnten die Länder im Jahre 1990 bei gleichem Einkommen mit einer deutlich besseren Lebenserwartung rechnen als noch in den Jahren 1930 und 1960. Im Laufe der Zeit verändert sich also das Verhältnis zwischen Gesundheit und Wohlstand: Die höhere Lebenserwartung wird indirekt durch das Einkommen beeinflusst, und zwar durch die Verbesserungen des Gesundheitswissens, der Gesundheitstechnologie und der steigenden Qualität des Gesundheitswesens weltweit. Die Entwicklungsländer profitieren somit von den reicheren Staaten, indem sie ihre Innovationen und Entwicklungen übernehmen können. Man spricht von einer Diffusion des Gesundheitswissens. Ohne das Wirtschaftswachstum im Westen wäre der Gesundheitszustand in Schwellen- und Entwicklungsländern nicht so hoch. Das erklärt die hohe Lebenserwartung von Vietnam in Abbildung 2. Sie ist nämlich höher, als der Wohlstand des Landes es erwarten lassen würde. Dieser Mechanismus ist konsistent mit der Erkenntnis, dass reichere Länder gesündere Bürger haben: Durch wirtschaftliches Wachstum werden Gesundheitsinnovationen überhaupt erst ermöglicht – hiervon profitieren auch ärmere Länder dank der Verbreitung des technologischen Fortschritts. Zudem ist der Einfluss des Wirtschaftswachstums auf die Gesundheit im Zeitverlauf relativ stabil. Auch wenn der exakte Anteil des Einkommens an der Verbesserung der Volksgesundheit von einzelnen Ländern Gegenstand von Debatten ist, steht eindeutig fest: Mehr Wohlstand führt zu mehr Gesundheit.

Das Fazit ist dahingehend klar: Wachstum verbessert die Gesundheit aller Gesellschaftsschichten. Eine zentrale Frage aber bleibt: Warum führt mehr Wachstum zu mehr Gesundheit? Um diese Frage beantworten zu können, müssen die Wirkungskanäle des Einkommens auf die Gesundheit betrachtet werden.

In zahlreichen theoretischen und empirischen Studien wird das Einkommen als eine wesentliche Determinante der Gesundheit von Menschen beschrieben. So einig sich die interdisziplinäre Forschung über den Einfluss des Einkommens ist, so vielfältig sind die Erklärungsansätze. Eine wesentliche Rolle für die Entwicklung der Gesundheit spielen die materiellen Lebensbedingungen. Solange beispielsweise nicht ausreichend Geld vorhanden ist, um zumindest die Grundversorgung zu ermöglichen, wirkt sich das fehlende Einkommen direkt negativ auf die Gesundheit aus. Ähnliches zeigt sich für die Wohnsituation: Hierzu zählt insbesondere in Entwicklungsländern die Möglichkeit, über eine feste Behausung und entsprechende sanitäre Anlagen zu verfügen. Mehr Einkommen erleichtert aber auch den Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen: Neben präventiven Massnahmen wie Impfungen oder Vorsorgeuntersuchungen können medizinische Therapien eher finanziert werden.

Eine weitere Begründung der einkommensbezogenen Unterschiede in der Gesundheit bezieht sich auf gesundheitsrelevantes Verhalten. Unterernährung in Entwicklungsländern und auch Überernährung in Industrienationen hängen mit der Armut zusammen: Eine Erhöhung des Einkommens wirkt sich gleichermassen positiv auf die Ernährungsgewohnheiten und dadurch auf die Gesundheit aus. Eine Erklärung lautet: Mit höherem Einkommen steigen die Opportunitätskosten für schlechte Gesundheit an. Es besteht ein Anreiz, sich gesund zu verhalten, da im Fall von Krankheit Einkommenseinbussen zu erwarten sind. Häufig wird in diesem Kontext aber auch das Bildungsniveau, welches stark mit dem Einkommen korreliert, als weitere Erklärung genannt. Mit zunehmendem verfügbarem Einkommen der Eltern verbessert sich nachweislich das Bildungsniveau der Nachkommen. Entsprechende Untersuchungen zeigen, dass sich mit jedem Jahr Schulbildung die Lebenserwartung deutlich erhöht. Gebildete Menschen wissen einfach mehr über die Zusammenhänge von Ernährung, Bewegung, Lebensstil und Gesundheit. Das erleichtert ihnen gesundheitsbewusstes Verhalten. Kurz: Die Wirkung von steigendem Wohlstand auf die Gesundheit ist vielfältig und stets positiver Art.

Auch innerhalb der Schweiz gibt es empirisch einen klaren Zusammenhang zwischen der Gesundheit und dem Einkommen der Menschen. Das Bundesamt für Gesundheit stellt in einem Bericht fest: Je tiefer das Einkommen einer Person ist, desto schlechter sind ihr Gesundheitszustand und ihre Lebenserwartung. So haben Menschen mit einem tieferen Einkommen in der Schweiz ein sechs Mal höheres Risiko, an Lungenkrebs zu erkranken. Ähnlich verhält es sich mit dem Bildungsniveau. Die Untersuchungen zeigen klar: Je weniger Einkommen, Vermögen und Bildung eine Person hat, desto kränker ist sie. Es existiert ein sogenannter sozialer Gradient. Die Kausalität ist gegenseitig: Kranke Personen können weniger Einkommen generieren und sind deshalb ärmer. Armut macht aber auch krank. Abbildung 4 zeigt dabei den Zusammenhang zwischen dem subjektiven Gesundheitszustand und dem Einkommen: Je mehr jemand verdient, desto gesünder fühlt er sich. Dieser Zusammenhang besteht jedoch nicht nur subjektiv. Je geringer das Einkommen ist, desto schlechter ist nicht nur die persönlich empfundene, sondern auch die klinisch ermittelte Gesundheit.